导·读
胆管损伤（bileductinjury，BDI）按损伤部位可分为肝内、肝外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者多见且临床上提及的BDI多指后者。本医院陈昊教授医院王坚教授分别分享了BDI不同分型的处理经验和时机选择的心得体会。
01BDI分型及处理
基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病理特征和防治策略，我国中华医学会外科学分会胆道外科学组将BDI分为3型4类，损伤的具体类型由分型、分类的组合确定。合理的治疗方案应基于对患者损伤类型和损伤诊断时间的准确判断，同时结合患者全身状况进而选择适合患者的最佳治疗方案。
?Ⅰ型
损伤部位主要涉及胰腺段胆管和胆胰肠汇合部，如果在术中及时发现或术后早期发现的胰十二指肠区BDI可行一期修复或重建术。若为单纯性BDI，可作Kocher切口，经胰头后路于直视下进行损伤修复，同时胆总管内放置T管引流可达到理想的修复效果。若为胆管组织缺损严重的严重性BDI，宜选择胆总管横断术，并行近端胆总管-空肠吻合术。如果是术后晚期发现BDI或未能及时诊治的胰十二指肠区BDI合并腹膜后感染病例，则一期手术应先行胆汁、胰液和肠液的分流控制损伤，二期再恢复胆肠、胃肠的连续性，如胆管-空肠吻合术和（或）胃-空肠吻合术。
?Ⅱ型
由于Ⅱ1和Ⅱ2型BDI常涉及胆管汇合部及肝总管和胆总管的损伤，因此Ⅱ1和Ⅱ2型BDI必须严格执行“必须修复或重建”的损伤修复原则。若为术中或术后早期发现的轻度裂伤，可以进行单纯缝合而不需要修复或重建。若合并组织缺损，但能完成近、远端无张力对合的胆管横断伤可考虑胆管对端吻合术。若组织缺损大或损伤严重而无法修补的BDI，宜选择胆管-空肠吻合术。术后晚期或合并感染病例的处理原则同上。
?Ⅱ3型
因其涉及一级肝管损伤（左、右肝管），对于术中或术后早期发现的BDI原则上应予以修复或重建，修复重建原则同Ⅱ1和Ⅱ2型术中或早期发现BDI病例；若为难以施行重建的BDI，如继发慢性肝脓肿、弥漫性肝内胆管结石和肝节段性萎缩时，可切除受累的胆管和肝脏，并施行胆总管-空肠吻合术重建其连续性。
?Ⅱ4型
损伤累及二级肝管，原则上不予以修复重建或根据损伤情况进行选择性修复重建。术中或术后早期发现难以修复重建者，但残肝功能代偿充分，可直接结扎受损的胆管。术中或术后早期发现BDI且残肝功能性代偿不全，应选择胆管对端吻合或胆管-空肠吻合术。对于术后晚期发现或合并感染病例，且无症状的孤立性二级肝管损伤性狭窄，宜密切随访观察；如合并胆漏、胆管炎、肝脓肿，应行区域性肝切除术。
?Ⅲ型
即肝内BDI。术中或术后早期发现者不考虑修复或重建，直接结扎或缝扎损伤胆管。术后晚期或合并感染者发生胆漏，首选经皮经肝胆管引流术（PTCD）或内镜下放置支架。如造成局限性胆管狭窄但无明显症状者，密切随访观察即可。
02BDI处理时机选择
?即时修复是胆管损伤修复的*金时间
无论是近端胆管损伤还是胆胰肠结合部损伤，术中一旦发现胆管损伤，术中即时修复是最佳修复时机。因为此时损伤的胆管组织健康无炎症，血运好，组织愈合力强，只要选择正确的修补方式，术后胆道长期通畅率高，并发症少。对于胆管横断伤，胆管缺失在2cm以内，或仅为侧壁损伤，通过损伤胆管的对端吻合或胃瓣、肝圆韧带等组织瓣修补，能保证胆道的正常生理通路，对患者生理功能影响最小。即便行胆肠吻合，由于胆管组织健康，只要选择适宜的缝线，保证黏膜对黏膜的精确吻合，术后发生胆漏与胆肠吻合口狭窄的机会则大大降低。同时即时修复也能减少患者住院时间，节约经济成本，减轻患者病痛。
能否即时修复的关键是术中能否及时发现胆管损伤。对于以胆漏为临床表现的胆管损伤，通过术毕手术视野放置干净的纱布检查即可发现；胆胰肠结合部损伤相对隐蔽不易发现，可通过术中经T管造影、术中经T管注射美兰或胆道镜等方式发现。尤其对于胆胰肠结合部损伤，术中即时修复能大大降低病死率。医院技术条件不能支撑胆管修复或患者病情无法耐受继续手术时，才适宜做暂时的胆道外引流，转至有经验的肝胆中心做后续治疗，文献报道有经验中心的修复成功率高达90%。
?以胆道梗阻为主要表现者，修复时机要早
胆管被结扎、缝扎或被钛夹误夹，将导致阻塞性*疸和胆管炎，此类患者由于没有胆漏，腹部局部组织炎症轻，解剖清楚，适合诊断明确后即时手术，有利于尽快解除胆道梗阻引起的肝损伤与反复胆管炎引起的胆管壁充血、水肿和炎性增厚。
传统的以牺牲肝功能为代价，获取胆管扩张以利修复的观点是错误的。因为随着修复技术的提高和缝线的发展，胆管粗细已不再是决定修复成败的关键。近年提出的围肝门技术，可通过顺逆结合肝门板敞开技术，解剖出缩在肝门内的正常胆管，有利于做到直视下精准黏膜对黏膜吻合。如果因胆道梗阻导致胆管炎频发，肝内胆管扩张程度能满足PTCＤ穿刺的管径粗细要求，可先PTCD引流控制感染后再手术。若无法通过PTCD引流，只能通过即时手术解除胆道梗阻，通畅胆道引流，才能有效控制感染。而过长的等待不会给手术修复带来任何益处，只会加重肝损伤与全身脓*血症，导致患者全身情况恶化，丧失最佳手术时机。
?以胆漏为主要表现者，修复时机要控
胆漏是胆管损伤的主要临床表现，术中一旦错过，胆漏会造成胆汁性腹膜炎、腹腔感染等并发症，胆漏与胆管不全梗阻引发的胆管炎往往同时存在，从而造成患者局部与全身双重炎症打击，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。此外，由于局部炎症，胆管充血、水肿，解剖不清，手术容易出血，吻合容易胆漏，此时并非手术修复的理想时机，而应以腹腔穿刺引流、控制胆漏、局限腹腔感染、保护肝功能、控制SIRS为主。待胆漏局限化，腹腔炎症控制后再行确定性修复手术。一般在胆漏控制后2周内若患者全身情况尚可，即可行早期修复手术，过长等待并不能改善局部组织炎症状况，对于胆漏合并胆道不全梗阻者来说，反而会加重肝损伤。
综上，以胆漏为主要表现的胆管损伤，修复时机取决于腹腔与全身炎症反应的控制情况，在控制的前提下，宜早不宜晚。中华医学会外科学分会胆道外科学组《胆管损伤的诊断和治疗指南（版）》推荐术后1~2周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复。
?胆胰肠结合部损伤，损伤控制性手术要早
若术中未及时发现胆胰肠结合部损伤，而丧失即时修复的时机，则会因为胆汁、肠液持续激活胰酶，造成后腹膜组织自我消化、坏死、感染，形成脓*血症。其病理生理进程类似于坏死性胰腺炎，甚至更严重，这种不断释放被激活的胰液使得病程无法自限。因此一旦发现胆胰肠结合部损伤，应立即行控制性手术，即胆胰彻底分流、十二指肠憩室化、空肠营养性造瘘和腹腔与后腹膜引流。这样才能使患者有效度过SIRS与脓*血症阶段，为治愈性手术创造条件。恢复胆道、胃肠道通路的确定性手术时机一般定在控制性手术后半年，这时局部组织水肿消退，便于解剖，全身情况与营养状况改善，能耐受再次手术修复。
来源：医梯研习平台
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