??俞慎初教授临床善治肝胆，重视肝胆气机的调理。认为肝胆以气机郁滞、湿热内蕴致病为多见。胆为中清之腑，内寄相火，与肝互为表里，肝胆以疏利通降为顺。若肝胆气郁，疏泄通降失常，易导致湿热蕴滞，胆道不利，胆汁郁积，出现胸闷口苦，脘胁胀痛如灼，尤以右侧脘胁部疼痛为甚，常伴有嗳气泛恶，溲赤便结，或兼见*疸，或热灼胆汁成砂石。此证多见于胆道感染或胆石症患者。俞教授指出肝胆气郁、湿热蕴结是本证的病变重点，治疗应根据气郁、湿热和砂石诸病情的孰轻孰重，而着重运用疏肝利胆、清热利胆或化结排石治疗，尤其应以通腑利胆为先。
??俞慎初教授善用经验方“加味五金汤”治疗胆囊炎、胆石症。该方的主要药物有：金钱草30克，海金沙15克，鸡内金10克，金铃子10克，川郁金10克，玉米须15克。全方具有清肝利胆、化结排石的功效。方中重用清热利胆排石的金钱草为主药，并配以海金沙、玉米须。3药合用，清肝利胆、利水退*排石的作用较强，这3味药用量均在15-30克，较其他药物用量为多，体现本方旨在使胆道畅通，消除郁滞，以利于郁积或胆石的排出。方用鸡内金，是取其消石化结作用。俞教授甚为赏识清代张锡纯用鸡内金治瘀积的经验，张氏《医学衷中参西录》曾记载：“无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之”，鸡内金的化坚消石之功，已为医家们所重视。俞师临床治胆石症，鸡内金是必用之药。方中金铃子、川郁金，能疏肝泄热，行气解郁止痛。又据报道，郁金有加速胆汁分泌、促进异物排出的功效。全方合用，清肝利胆、化结排石的作用显著，故用于治疗急性胆囊炎，或慢性胆囊炎急性发作、胆道结石，多可获满意疗效。以下介绍验案数则。
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??例一：林某，男，60余岁，年8月从印尼回国前来就诊。患者侨居印尼40余年。近4年来患胆囊结石症，经常出现右胁部胀痛，多在清晨四、五点左右发作。因年老不愿手术，此次以家乡甲子年灯会，特返回国观光时，前来求治。患者右胁疼痛时缓时剧，小便色*如茶。医院超声检查诊为胆囊结石。仍以加味五金汤治之。处方：金钱草30克，海金沙15克，鸡内金10克，金铃子10克，川郁金10克，京丹参12克，绵茵陈15克，山栀子6克，川*柏6克，制大*10克（便通即停用）。水煎服。每日1剂。嘱其连服30剂。并以金钱草、玉米须各20克，水煎代茶，每日1剂。患者服30剂后，又作B超检查，胆囊未见结石，右胁胀痛亦除，二便通调。患者喜甚，登门道谢。嘱其原方带往印尼，如有发病，可照原方再服。
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???例二：郑某，男，42岁，年11月23日初诊。患者2年多来经常出现右上腹部疼痛，近半个月疼痛发作，疼痛可向右肩及腰背部放射，伴有恶心呕吐，吐出胃内容物。胃脘胀闷不舒。口苦咽干，不思饮食，大便燥结，尿色深*。近两年来因上腹部疼痛反复发作，曾多次求治，当地医生每以胃病治疗，未见改善。日前经超声探查提示：“胆总管扩张约13mm，隐见回声增强光点；左肝管轻度扩张，见9×9mm回声增强光团数个，右肝管见有气体样回声。拟诊：1、肝内胆管结石；2、胆囊炎合并胆管炎，：”血常规：白细胞12.5×/L，中性粒细胞84%，淋巴细胞12%。诊其脉细数，舌质红苔微*。本证属肝胆湿热内蕴，灼烁胆汁成石，阻塞胆道，不通则痛。治以清热利胆，化结排石法。处方：金钱草30克，海金沙15克，鸡内金10克，川郁金10克，金铃子12克，绿枳壳6克，川朴根6克，全瓜蒌30克，绵茵陈15克，白毛藤15克，水煎服，10剂。另以金钱草30克，每日1次，煎汤代茶饮。
???12月4日复诊：药后右上腹疼痛有明显减轻，余症均有好转，二便尚调。仍按前法。处方：金钱草30克，海金沙15克，鸡内金10克，川郁金10克，金铃子12克，元胡索10克，绿枳壳6克，川朴根6克，干瓜蒌15克，杭白芍10克，绵茵陈15克，水煎服，10剂。另以金钱草30克，每日1剂，煎汤代茶饮。药后右上腹疼痛基本已愈，余症亦告瘥。建议患者作胆囊超声复查。
???例三：王某，女，43岁，年7月2日初诊。患者右侧脘胁部疼痛已半年多，近1个月来疼痛较剧，常痛及右肩胛部，且时感腹胀，胸闷嗳气，纳呆，口苦，大便干结。医院Ｂ超提示：“胆囊内见回声光斑0.7cm×0.6cm后有声影，胆囊壁毛糙”。诊为胆囊炎、胆石症。患者舌质稍红苔白，脉象弦数。证属肝胆湿热蕴结兼气滞，予以疏肝清热、利胆消石法治之。处方：金钱草30克，海金沙15克，绿枳壳6克，毛柴胡6克，杭白芍12克，川朴根6克，郁李仁10克，火麻仁15克，粉甘草3克。水煎服，7剂。又以金钱草30克，玉米须20克，煎汤代茶饮，7剂。
??7月9日复诊：上药服后，疼痛明显减轻，胸胁胀闷亦改善，大便通。但胃纳欠佳，前方加减。处方：金钱草30克，海金沙15克，鸡内金10克，川楝子10克，川郁金10克，绿枳壳6克，毛柴胡6克，杭白芍12克，川朴根6克，火麻仁15克，麦谷芽各15克，粉甘草3克。水煎服，又续服10剂后，诸症消失。
??例四：张某，男，60岁，年6月25日初诊。患者近两个月来经常发作胃脘部胀闷不舒，以右上腹部较甚，胸腹部亦感胀闷不适，时有嗳气，恶心欲呕，大便不畅。4月份经*区总院Ｂ超发现：“胆囊泥沙样结石”。2个月来经中西医药物治疗，均有短时间缓解，但常常发作。今因胃脘胀闷发作3天而前来求治。患者右上腹部有轻度压痛。诊其脉弦数，舌质淡红苔白。证属肝胆气滞，治宜疏肝理气，清肝利胆法。以四逆散合加味五金汤。处方：绵*芪15克，毛柴胡6克，杭白芍10克，绿枳壳6克，粉甘草3克，制香附6克，金钱草15克，海金沙10克，鸡内金10克，川楝子10克，川郁金10克，夜交藤12克，合欢皮12克。水煎服，4剂。并配服利胆片，每次5片，每天3次。
??7月16日复诊：药后胃脘胀闷减轻，但多食仍胀闷感，纳食减少，身倦乏力。夜寐欠佳，脉弦缓，舌质淡红苔白，仍按前法治疗。处方：毛柴胡6克，杭白芍10克，绿枳壳6克，粉甘草3克，制香附6克，京丹参12克，金钱草20克，海金沙15克，鸡内金10克，台乌药6克，川楝子10克，川郁金10克，夜交藤12克，合欢皮12克。7剂，水煎服。
???7月23日三诊：药后上腹部胀闷已愈，余症已消失，仍嘱其续服5剂以巩固疗效。
按：验案中的例一、例二均以肝胆湿热为证候特点，故俞师治之以清利肝胆湿热为主，而按加味五金汤为基本方治疗。例三、例四两案，兼有肝胆气滞表现，而运用疏肝理气配合清肝利胆法治疗而取得疗效。俞师的经验方加味五金汤的药物组成，以针对胆囊炎、胆石症急性发病阶段的湿热内蕴病机为主，但胆系病患病情较为复杂，兼症也较多，且常有寒热错杂、虚实并见之候，应用加味五金汤应根据病情，综合辨析，随症灵活加减。
文：刘德荣
编辑:吴方真
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