导读：本文重点围绕肠道微生态与粪菌移植，消化道肿瘤分子靶向治疗，消化道肿瘤分子靶向治疗，慢性病*性肝炎抗病*药物，内镜下微创治疗新进展，内镜新技术在消化道早癌诊断中的应用等几个方面展开。
肠道微生态与粪菌移植
人肠道内微生物数量巨大，其基因组信息量约为人类基因数量的倍，而肠道微生态是近年来研究热点，肠道菌群的失调及移位，能够打破肠道的免疫系统平衡，诱导炎症反应；肠道黏膜的通透性改变会促进肠道菌群移位及内*素进入血液系统，对机体造成包括肝?脑等多系统广泛损害?
早在东晋时期（公元~年间），葛洪所著《肘后备急方》详实记载了多种应用人粪便治病的方剂?方法及其疗效，之后中医古籍多次提及?直到近年来对肠道微生态研究的深入，该方法才逐渐被世人接受，其对难治性难辨梭状芽孢杆菌（CDI）疗效超乎想象，治愈率高达81%?年，粪菌移植（FMT）被纳入治疗复发性CDI的指南?国内专家在该领域也做了大量开创性工作，南京医科大学张发明教授团队将此方法正式命名为“粪菌移植”，该团队已经建立成熟的“粪菌移植”体系，并建立“中华粪菌移植库”，成功救治了一批CDI?克罗恩病等难治性肠病患者?目前该技术应用推广尚存在适应证选择?安全性控制?标准治疗途径?医学伦理与法规等问题，随着研究深入，会得到进一步完善?
消化道肿瘤分子靶向治疗
消化道肿瘤高发，大多数患者发现已为晚期，失去手术机会，临床预后较差?随着对肿瘤恶性进展机理的揭秘，一些重要的细胞与分子信号通路包括RAS/ERK等异常激活扮演重要作用，针对这些重要信号通路的分子靶向治疗是近年来的研究热点，为晚期肿瘤患者带来希望?
在胃癌治疗中，针对EGFR单克隆抗体西妥昔单抗是FDA批准上市的特异性抗人源化单克隆嵌合抗体，多项临床研究证实其可抑制胃癌细胞生长，提高患者生存时间；抗HER-2单克隆抗体曲妥珠单抗，可通过多种途径调控胃癌细胞增殖，提高晚期胃癌患者的生存率；酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼能够抑制酪氨酸激酶受体自身磷酸化并阻断EGFR介导的恶性增殖相关信号通路，使晚期胃癌患者治疗中更为获益?另外，还有抗VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗?抗VEGFR单克隆抗体阿柏西普等在胃癌患者中的应用报道?
在肝癌应用中，索拉非尼是迄今为止晚期肝癌的一线标准治疗药物，可以使晚期肝癌合并门静脉癌栓患者获益；抗肿瘤血管生成制剂包括瑞戈非尼与乐伐替尼等?丝裂原活化蛋白激酶抑制剂refametinib?c-MET抑制剂卡博替尼等在肝癌中亦有研究报道，但与索拉菲尼相比并未体现出优势?
另外在食管癌?结肠癌中同样有相关分子靶向药物的临床应用报道，而随着研究进展，提高分子靶向药物疗效将为晚期患者带来一线希望?
慢性病*性肝炎抗病*药物
病*性肝炎的流行对生命?社区和卫生系统均造成了重大损失，近年来在乙肝及丙肝的抗病*药物研究方面取得了突飞猛进的进展?乙肝抗病*药物的治疗效果已经有了很大提高，目前成熟的药物有普通α-干扰素?长效干扰素及5种核苷（酸）类似物（富马酸替诺福韦酯?恩替卡韦?替比夫定?阿德福韦酯?拉米夫定）?处于临床前及临床试验阶段的药物有很多，包括针对乙肝病*进入肝细胞的药物（合成脂肽Myrcludex-B）?cccDNA抑制剂（锌指核酸酶?双取代磺胺类药CCC-和CCC-）?抑制病*mRNA表达药物（ARC-）?针对病*组装的制剂（苯丙烯酰胺类衍生物?异芳香双氢嘧啶复合物）?针对HBsAg的制剂（硝唑尼特及其活性代谢物tizoxanide）?治疗性疫苗（TG?GS-）等，一旦研制成功，有望达到慢性乙肝病*感染的彻底治愈?
年我国慢性乙肝指南将治疗目标定为尽可能追求“停药后HBsAg持久消失，cccDNA检测不到，伴或不伴抗HBs阳性，HBV-DNA细胞内基因组整合序列清除“，治愈乙肝曙光初现，值得期待?
近年来针对丙肝病*口服直接抗病*药物（DAA）对丙肝治疗具有划时代意义，高效且耐受性良好的12周口服治疗方案有很高的治愈率，这一进展已经彻底改变了慢性丙肝治疗的困境?目前已经用于临床的药物组合为：索非布韦/雷迪帕韦?索非布韦/维帕他韦?奥比他韦/帕利普韦/利托那韦+达沙布韦?奥比他韦/帕利普韦/利托那韦?grazoprevir/elbasvir?达卡他韦+索非布韦?西咪匹韦+索非布韦?而应用这些药物获得持续性病*学应答（sustainedvirusresponse，SVR）的同时也产生了一些新的临床问题，如乙肝/丙肝共感染患者获得SVR后乙肝病*再激活，以及获得SVR患者长期预后?转变为肝硬化或肝细胞性肝癌概率等，但仍需要长期?大量临床观察?
内镜下微创治疗新进展
随着消化内镜技术的发展以及微创观念的深入，软式内镜已经从单纯的诊断工具发展为消化道疾病不可或缺的重要治疗手段?从年内镜下切除息肉?年多田正弘开展内镜黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）开始，至今已发展出现了内镜黏膜下剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）?经口内镜下肌切开术（PeroralEndoscopicMyotomy，POEM）?内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（SubmucosalTunnelEndoscopicResection，STER）和内镜下全层切除（EndoscopicFull-thicknessResection，EFTR）?内镜黏膜下剥离术（ESD）由GotodaT在首次开展，其首创使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀（IT刀）对超过2cm的早期胃癌病变进行黏膜下剥离，并一次性切除成功?
EMR治疗早期消化道肿瘤简单?安全?有效，并发症少，但对于较大病灶（病变直径20mm）常需多次分片切除，切除后的标本破碎，无法提供详细?准确的病理组织学评估，病灶残遗?复发率较高?
ESD无论病灶大小?位置都能切除，较大的肿瘤也能整块切除；早期癌变黏膜整块切除率高，易于进行病理组织学检查，判断病变浸润深度及范围，能够解决传统EMR不完全切除时病变残留和复发的问题?
内镜下全层切除（EFTR）在年国内专家首次开展用于胃黏膜下肿瘤治疗?由于ESD局限于消化道壁的浅层（黏膜层与黏膜下层浅层），无法处理如起源于肌层的黏膜下较深层的病变，因此对于这些病变应用EFTR可以避免外科手术，从而减少发生术后出血?感染等并发症的风险，其自然结果是消化道切口缺损，闭合切口可以通过腹腔镜下切口闭合，此种方法也为双镜联合的应用之一，也可以不通过腹腔镜进行切口闭合，其分为全层切除后切口闭合和先闭合病变基底黏膜再切除?EFTR的开展可进一步扩大内镜切除治疗的适应证，可以在内镜下切除更深层次的胃肠道肿瘤?
经口内镜下肌切开术（POEM）由InoueH于年首次开展用于贲门失弛缓症治疗，治疗原理是利用经口内镜下隧道技术实现食管内环肌的部分离断，达到降低下食管括约肌压力的目的?POEM开展之前，内镜下治疗贲门失弛缓症的方法主要有扩张治疗?肉*杆菌注射?放置食管支架?微波?硬化剂治疗等，但这些方法不能最终解除下食管括约肌梗阻，疗效不肯定，复发率较高，外科手术切开下食管括约肌疗效确切，但手术创伤大，恢复慢，住院时间长，手术费用也较高?目前研究显示，成功实施POEM的贲门失弛缓症患者的症状缓解率为91%~%?目前我科已开展POEM手术超过60台，均取得较好疗效，已成为贲门失弛缓症的首选根治性疗法?
内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）由徐美东于年首次开展，并用于治疗来源于上消化道固有肌层黏膜下肿瘤（submucosaltumors，SMTs），既不同于传统内镜下胃肠腔内的治疗，也不同于经自然腔道的胃肠腔外的内镜治疗，而是巧妙利用消化道黏膜和固有肌层之间的空间进行操作?STER术开展之前，SMTs外科手术治疗切口大，恢复慢，术后并发症风险大；传统内镜治疗容易造成出血?穿孔及肿瘤残留?STER既可以将绝大部分3.5cm?来源于固有肌层的SMTs完整切除，又能保持消化道的完整性，避免了术后出现消化道漏和胸腹腔的继发感染，同时还能够提供完整的病理诊断资料；术后患者恢复快，医疗费用低，且具有与外科手术相当疗效，充分体现了微创治疗的优越性?
内镜新技术在消化道早癌诊断中的应用
消化内镜发展至电子内镜后，相继发展出现了高清电子内镜?放大内镜?染色内镜?光谱色彩增强技术内镜?自体荧光内镜?超声内镜及共聚焦激光显微内镜等新型的内镜技术，显著提高了消化道早期癌的检出率?
高清电子内镜相较于普通电子内镜的000像素，提高了2.5倍，能够将普通电子内镜图像放大30余倍，还能够消除消化道正常蠕动所产生的伪影，显著提高了消化道早癌的检出率?
放大内镜相较于普通电子内镜，其镜身前端放置有放大装置，可将普通电子内镜图像放大至~倍，从而能够细致观察病灶形态?腺管开口等，经常与窄带显像技术（NBI）联合应用，对消化道早癌早期诊断，甚至肿瘤浸润深度判断都有极大提高?
染色内镜操作简单，产生经济负担小，医院开展范围广，通过正常细胞与肿瘤细胞着色不同为原理，指导内镜下活检，能够提高活检阳性率?
光谱色彩增强技术主要有3种：NBI?人工智能电子染色（FICE）和I-scan，ME+NBI是目前临床上广泛使用的消化道早癌诊断技术，其对于食管癌，除了能够判断病灶性质外，还能判断病灶浸润程度，但其在胃肠道肿瘤中，则只能够判断肿瘤性质；FICE则主要用于观察消化道黏膜表面微小腺管及微小血管，增加消化道早癌的诊断率?自体荧光内镜为在W氙灯前安装滤光片，只允许特定波长的光线被镜头捕捉，在人体内，在短波长的光照射激发下内生荧光团会发出荧光，因此正常黏膜和消化道早癌会显示不同颜色，从而提高消化道早癌诊断率?
超声内镜具有普通内镜及超声显像的功能，既可直接观察黏膜形态进行组织活检外，又可超声扫描观察消化道全层及邻近脏器的超声影像，对于癌变的浸润深度?邻近脏器的侵犯以及淋巴结转移进行准确的诊断，这对消化道肿瘤的术前诊断?分期?选择治疗方案?术后监测?判断预后均有重大意义?
激光共聚焦显微内镜将激光扫描显微镜结合于内镜上，在内镜检查时可获得病变的组织学诊断，能够提供微血管图像，并能区分正常微血管和异常的肿瘤血管，从而对早期食管鳞状细胞癌的准确识别有了极大提高?
小结与展望
消化道疾病诊治热点还包括IgG4相关胰腺?胆道?胃肠道等系统疾病，嗜酸性粒细胞食管炎及胃肠炎等，这些疾病诊断清楚后治疗效果佳?年对“原发性胆汁性肝硬化”更名为“原发性胆汁性胆管炎”，仍保持PBC缩写，但近年来在自身免疫性肝病领域诊治研究进展不大，仍为世界性医学难题?针对药物及内镜无法有效控制的门脉高压，国外指南把未发生曲张静脉出血患者列入TIPS绝对禁忌症，但基于中西方医疗技术等差异，将TIPS指征提前是我国消化介入专家又一努力方向?将来随着我国消化内科医师临床及科研能力提升，相信我国消化内科医生能够对推动该领域疾病诊治做出更大贡献?
节选自：曾维*,景丹,汤善宏.消化系疾病研究新进展述评与展望[J].西部医学,;29(7):-92.
