病例特点
男性患者，70岁，确诊为：1.肝内外胆管结石2.直肠癌术后3.乙状结肠造口状态。
患者曾因多次胆道系统结石及直肠癌行腹部开刀手术，并余留左下腹乙状结肠永久造瘘。本次再发肝内胆管及胆总管多发结石，医院，但因为手术风险大，医院均选择予「抗炎、护肝」保守治疗，但疗效欠佳，故来我院就诊。
入院后CT及MRI：
分析讨论病情
1.该患者当前所面临的问题（疾病本身的风险）：
目前患者存在肝总管、胆总管结石、左右肝管多发结石，若继发胆道感染、胆道梗阻，出现急性梗阻性化脓性胆管炎，将危及患者生命；且肝总管的结石导致胆汁淤积，会导致胆汁淤积性肝硬化。
2.治疗方面医生遇到的难题（治疗干预的风险）：
首先，保守治疗效果差，难阻疾病进展，这个患者已用亲身经历验证。其次，若行开刀手术，手术风险相当大，患者多次腹部开刀手术导致腹腔粘连严重，手术副损伤可能性较大。
面对70岁强烈求生的患者，如此严重复杂的病情，我们医生该怎么办？逃避风险，还是勇于承担、迎难而上？
我们的选择
经过查阅文献和慎重考虑，结合我科腹腔镜技术特点及我院设备支持，我们制定了最佳方案：一期扩张法经皮经肝胆道镜取石+胆道碎石术。
所谓一期扩张法经皮经肝胆道镜取石，其手术方法如下：
超声引导下经皮经肝穿刺，根据结石位置、胆管扩张情况、肝胆管狭窄部位等因素决定入路，最常用的路径为左外叶胆管和右后叶胆管路径。
原则：如结石为单侧，一般行对侧胆管穿刺，结石为双侧可行两侧胆管穿刺，胆总管结石采用左外叶胆管穿刺。胆管穿刺必须沿胆管纵轴或略斜穿入，避免垂直穿入胆管。
沿导丝，使用经皮经肝扩张套件逐级扩张窦道，自8F开始，更换10F、12F、16F。必须超声监视下更换，确保未伤及血管。
胆道镜经16F导管鞘进入胆管，按胆道镜经窦道取石经验取石。
不需强求一次取尽结石，必要时可置入16F引流管支撑和引流胆管，待2～4周后，再行PTCS取石或其他操作。
对于该患者，予全身麻醉下行超声引导下经皮经肝穿刺胆管胆管取石术，予取出胆管内可见结石，留置引流管备后需。整个手术过程历时2小时，出血约10ml，手术成功。
1.经皮经肝胆道镜（PTCS）概述
经皮经肝胆道镜（PTCS）于20世纪70年代由日本学者首先开展并应用于胆道结石、肝内胆管狭窄、胆道肿瘤良恶性的诊治，并经历先行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）,再逐次进行窦道扩张窦道的分期扩张法PTCS（缺点是经历时间久、过程繁琐、费用昂贵），发展到现在一期扩张法经皮经肝胆道镜取石法。
2.PTCS治疗肝胆管结石适应证
左右肝管型、无肝叶萎缩右肝管型、结石不局限予某以肝叶或段而无法手术完全切除、多次手术史的胆管结石病人、不能耐受手术的患者等。对于胆肠吻合口狭窄，PTCS即可清除吻合口周围结石又可进行狭窄的扩张治疗。
3.PTCS治疗效果
PTCS治疗肝胆管结石的结石清除治效果已得到很多医生的认可和推崇，如下是部分已发表的文章：
《一期扩张法经皮经肝胆道镜在肝内外胆管结石治疗的应用》中35例，结石完全取尽率65.7%（23/35），其中肝胆管完全结石取尽率60%（18/30），8例肝内胆管结石病人尽全取尽。
《经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石例临床疗效分析》中，完全清除81例（41.8%），非完全清除例（58.2%），其中例二级胆管分支内无残留结石，4例二级胆管分支残留结石。通过复查，分完全清除病人残留结石注意位于肝内胆管边缘，为孤立的小结石(小于2mm)，临床上危害不大，估未进一步处理。
4.PTCS技术展望
PTCS的微创性是传统外科手术所无法比拟的,同时它又克服了其他内镜治疗方式无法直视肝内胆管的缺点。从理论上讲，只要是器械允许的条件下，胆道镜可以对它所到之处的病变进行直接观察和治疗。
PTCS技术只是众多微创技术中的一种，随着微创医学理论体系不断完善，微创器械设备和技术的不断发展，各种微创技术和传统手术的整合也将进一步加
深，PTCS技术也必定会有一个更加广阔的发展前景。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
