原发性胆汁性胆管炎（PBC）：是一种病因未明的慢性进行性自身免疫性肝脏疾病。其病理改变主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特征，最终可发展为肝硬化和肝衰竭。典型PBC患者具有慢性胆汁淤积、血清抗线粒体抗体（anti-mitochondrialantibody,AMA）阳性的特征。PBC最早由Ahrens等在年命名为原发性胆汁性肝硬化，此后一直沿用，年正式修改为PBC。
抗线粒体抗体（AMA）：是一种抗线粒体内膜脂蛋白成分的抗体。其靶抗原有多种亚型，其中M2、M4、M8、M9已应用于临床，尤其是M2亚型最为常见，敏感性超过95%，对于PBC的诊断具有重要的意义。
Part.1
临床表现
患者可有*疸、乏力、尿*、纳差、皮肤瘙痒、肝大、脾大、腹水、上消化道出血等症状和体征。
此外，PBC患者常伴干燥综合征、风湿性关节炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退等自身免疫性疾病，提示PBC患者存在自身免疫易感性[1]。
PBC常见于中年女性，早期无症状或症状轻微，临床表现不典型，极易误诊致病情迁延发展。
Part.2
诊断方法
根据美国肝病学会、欧洲肝病学会PBC临床指南及我国PBC共识，符合下列三个标准中的两项即可诊断PBC：
(1)反映胆汁淤积的生物化学指标如碱性磷酸酶(ALP)升高；
(2)抗线粒体抗体(AMA)或抗线粒体抗体M2型(AMA-M2)阳性；
(3)肝穿刺病理符合PBC特征[2]。
01
免疫学检查
（1）血清抗线粒体抗体（AMA）：是诊断原发性胆汁性胆管炎（PBC）的特异性指标，其阳性率约为90％，可用间接免疫荧光法（IIF）、酶联免疫吸附法等方法检测。高滴度的AMA-M2抗体对于PBC的诊断具有较高的灵敏度和特异度（均在95%以上），是诊断PBC最具价值的指标[1]。
（2）抗核抗体（ANA）：亚类如抗sp和抗gp不仅在诊断中具有价值，对疾病进展的预测也有一定的帮助[3]。其免疫荧光核型分别表现为核膜型、核点型。因此抗gp、抗sp对AMA阴性的PBC患者具有一定的诊断意义。与AMA联合检测可提高敏感性。
（3）部分患者IgM升高，而血清IgA、IgG多正常或仅轻度升高。
间接免疫荧光法
间接荧光免疫试验是用特异性抗体与标本中的相应抗原反应，再用荧光素标记的第二抗体（抗抗体）与抗原抗体复合物中第一抗体结合，洗涤干燥后在荧光显微镜下观察特异性荧光，检测未知的抗体或抗原。该方法的优点是特异性强，比直接法高5~10倍，且一种荧光二抗可检测多种抗原或抗体；缺点是容易产生非特异性荧光。
02
生化检查
☆ALP和GGT显著增高
ALP可来源于胆小管上皮，PBC时，胆小管破损，ALP升高
☆血清结合胆红素升高
尿胆红素阳性，由于胆红素从胆汁中排出减少，粪胆原及尿胆原均减少
☆转氨酶ALT及AST轻或中度升高，一般不超过正常上限的5倍
☆血清胆酸浓度增加
☆凝血酶原时间延长，早期注射维生素K后可恢复正常
☆血清白蛋白晚期减少，球蛋白增加，出现白球比例倒置
☆血清腺苷脱氨酶（ADA）增高
03
影像学检查
B超、磁共振胰胆管成像（MRCP）、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿胆道造影（PTC）等可用来排除肝胆系统的肿瘤和结石，从而排除肝外胆道阻塞。
04
病理学检查
必要时行肝穿刺活检，具有确诊价值。典型表现是慢性进行性非化脓性胆管炎，胆小管破坏，周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，胆汁淤积，肝纤维化。但如胆汁淤积严重，或有出血倾向应慎重考虑。
Part.3
鉴别诊断
典型的或晚期的PBC，诊断多无困难。重要的是早期，特别是无症状的PBC，易被忽略或误诊。
1）继发性胆汁性肝硬化
常有肝内外胆管系统阻塞，淤胆的原因可查，如炎症、肿瘤、先天性异常等，造成肝外胆道的压迫，引起狭窄和闭锁。可有发热、腹痛、AMA阴性。B超检查加以鉴别。
2）慢性活动性肝炎
凡AMA阳性，伴有胆淤及组织学上有胆管异常者，即可排除慢性活动性肝炎，中国慢性活动性肝炎胆淤型较原发性胆汁性肝硬化多见，短期皮质激素治疗的效果观察有助于鉴别。常有急性乙肝病史，可进行肝炎病*检测。
3）原发性硬化性胆管炎（PSC）
因有慢性淤胆性特点，故需与PBC鉴别。PSC主要累及大胆管，AMA阴性，且多有细菌感染性发热，胆管系统造影可帮助鉴别。
Part.4
治疗措施
药物治疗—熊去氧胆酸
熊去氧胆酸是治疗本病目前安全有效的药物。可以使胆汁淤积症的血清标记物得到改善，可使血清胆红素明显下降，血清碱性磷酸酶、转氨酶及IgM均明显下降。
手术治疗—肝移植
当药物治疗不再能控制患者的病情，且肝脏开始衰竭时，进行肝移植可能有助于延长生命。
新型药物
免疫抑制剂类药物，尤其是甲氨蝶呤和秋水仙碱，已广泛应用于治疗PBC，但疗效尚未得到证实。
对症治疗
1）瘙痒可用抗组胺药物，如非那根、扑尔敏、苯海拉明等。氢氧化铝能与胆汁酸结合，对肝性瘙痒有效。
2）骨质疏松和骨化可采用维生素D肌内注射。葡萄糖酸钙稀释到葡萄糖液中静脉注射。
3）夜盲症补充维生素A
4）凝血机制障碍补充维生素K
参考文献：
[1]尧颖,王园园,胥莹,等.原发性胆汁性胆管炎50例临床分析[J].肝脏,,21(2):-.
[2]段维佳,贾继东.原发性胆汁性胆管炎研究进展[J].中华肝脏病杂志,,25(11).
[3]段维佳,欧晓娟,马红,等.抗sp和抗gp在原发性胆汁性胆管炎中的诊断和临床意义[J].临床和实验医学杂志,,(15):-.
指导老师
张颖，主任技师，徐医大附院检验科临床免疫学实验室专业主管，从事医学检验工作30余年，擅长临床免疫学疑难检验的分析与解答，有丰富的实践经验。获新技术引进奖，发表专业论文数篇。
课后习题
1.对原发性胆汁性肝硬化诊断敏感度最高的线粒体亚型是（A）
A.M2B.M4C.M8D.M9E.M10
2.肝硬化最严重的并发症（C）
A.上消化道大出血B.转化为肝癌C.肝性脑病D.肝肾综合征E.感染
3.肝硬化时，脾肿大的主要原因是（A）
A.脾窦扩张，红细胞淤滞B.脾窦巨噬细胞增多C.脾内淋巴细胞聚集D.脾内纤维组织增生E.脾窦中性粒细胞增多
4.下列色素中，引起肝细胞羽毛状坏死的是（A）
A.胆色素B.含铁血*素C.脂褐素D.黑色素E.胡萝卜素
5.哪种药物不用于原发性胆汁性肝硬化的治疗（E）
A.熊去氧胆酸B.甲氨蝶呤C.秋水仙碱D.D-青霉胺E.华法林
长按
